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摘要：手是人类从事生产和生活最重要的器官之一,但在上述活动中常因挤压、机械、刀具等使用不当而发生伤害事件,造成手指皮肤缺损[1,2,3]。手指皮肤缺损发生后肌腱、骨质外露,如不及时修复治疗,后期会出现创面感染、肌腱及骨质坏死、贴骨瘢痕等[4],严重影响病人的生活和工作。目前,随着显微技术的不断提高,利用游离皮瓣修复手指创面已成为常用的治疗方法,术后易发生血管危象影响皮瓣成活。精心的护理和对皮瓣血运的观察至关重要。但在常规护理模式下,护士常因工作繁忙,对心理、疼痛和体位等的护理不够重视,忽视了上述因素对皮瓣存活率的影响,因此血管危象的发生率较高,影响手术的成功率。为此,本研究查阅相关文献,结合我科情况,制定了一系列针对血管危象发生危险因素的预见性护理措施。现报告如下。

关键词：游离皮瓣;手指创面修复术;血管危象;预防;

1资料与方法

1.1一般资料

以我院2016年7月—2018年6月54例采用游离皮瓣修复治疗的手指皮肤缺损并肌腱和骨质外露病人作为研究对象,男32例,女22例;年龄(42.73±7.92)岁;损伤部位:拇指6例,示指18例,中指12例,环指13例,小指5例;致伤原因分别为挤压8例,机械伤44例,刀伤2例;受伤至手术时间(4.86±0.71)h;创伤面积(7.83±2.51)cm2。

1.2纳入及排除标准

纳入标准:①知情同意护理方法,签署知情同意书者;②外伤导致手指皮肤缺损,年龄18～55周岁;③采用足趾侧方游离皮瓣修复治疗者。排除标准:①合并高血压、糖尿病等慢性疾病病人;②合并免疫性疾病等严重器质性疾病病人;③有精神病史、药物及乙醇依赖史病人;④同时伴其他脏器损伤的病人。

1.3方法

1.3.1基础护理和用药护理

病人术后保持舒适体位,给予吸氧、抗感染治疗,调节病室温度在22～25℃[5]。术后25W护架烤灯24h局部保暖,换药时先用制作好的小纱布引流条清洗皮瓣下方创面,定期取分泌物培养,根据药敏结果调整抗生素。术后第1天开始即予麻仁软胶囊口服,每次2片,每天2次,预防便秘,术后遵医嘱给予低分子右旋糖酐+山莨菪碱抗凝治疗,静脉输注,每天2次,用药期间严密观察有无出血现象。

1.3.2心理护理

首先在病人入院时充分体现出体贴和关心,对病人的不幸遭遇表示同情,通过交谈尽量拉近护患距离。其次,完成病人基本情况的调查,包括年龄、受教育程度、职业、受伤前1年生活和工作中经历的负性事件等,对病人心理状况和影响因素进行全面评估,把握心理行为细节,制订个性化的心理干预计划。第三,进行针对性的心理干预,包括一般性心理指导、认知疗法、行为疗法、家庭及社会支持等。鼓励病人积极配合手术,展示一些治疗成功病例的术前术后照片。

1.3.3疼痛护理

用数字评分法,结合面部表情观察评估病人的疼痛情况,根据分值采取相应的护理,17例评分1～3分者播放病人喜爱的音乐或情节轻松的电视节目来转移注意力,31例评分4～7分病人遵医嘱给予口服200mg塞来昔布,每天2次镇痛,6例评分大于8分的病人给予凯纷50mg静脉注射,并密切观察镇痛效果。必要时予小剂量冬眠疗法:生理盐水500mL+哌替啶50mg+异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg,24h缓慢滴注,缓解病人疼痛、紧张、焦虑情绪。

1.3.4体位护理

手指创面游离皮瓣修复因吻合血管细,皮瓣面积小,静脉回流不理想,因此,病人术后回病房取平卧位,上臂垫起,以高于心脏15～20cm为宜,以利静脉回流,减轻水肿,头抬高20～30°。包扎敷料时于皮瓣末端、体部及根部留出空隙方便皮瓣的观察,每晚睡前检查体位和姿势是否稳妥,并嘱家属密切关注病人体位,护士夜间加强巡视,嘱病人一定要绝对卧床7d,不能随意改变体位或私自下床等使血管受到牵拉和压迫等,在病人卧床期间根据需求给予相应的护理,同时避免压疮。

1.3.5皮瓣的观察

手指皮瓣面积较小,如不仔细观察,容易忽视细微的血液循环不良和动脉血管痉挛,观察包括血管危象判断标准:动脉危象为手指萎瘪,指体苍白,指温较健指低4～5℃,指腹张力低,毛细血管充盈现象变慢;静脉危象为指温下降,指体变暗紫,指腹张力增加,毛细血管充盈现象由迅速直至消失,术后手术部位循环状况及出血情况等。特别是为指动脉背侧支皮瓣抗张力能力差,血供来源血管纤细,灌注压力低,皮瓣蒂部及本身的任何张力均会造成皮瓣的血循环障碍。因此,护士不仅要对血管蒂的解剖特性及部位都要十分清楚,对皮肤颜色、皮肤温度、组织张力及毛细血管反应等进行全面观察,无论是游离皮瓣还是带蒂皮瓣,发现异常及时采取适当的处理措施,如皮瓣最初血供正常,术后1～3d皮瓣远端区域肤色变白,组织张力降低,毛细血管反应变慢,可能是缝合过紧,出现皮瓣动脉供血障碍,应立时报告医生确认后拆除蒂部缝线。本组病人中有2例因护士及时发现后拆除蒂部缝线局部供血明显改善。同时针对游离皮瓣修复后血液循环障碍多发生在术后24～72h,这段时间应加强观察,加强夜班护理力量,观察患肢血液循环,并注意病人睡姿,注意皮瓣保暖,禁用热水袋等,如发现压迫患肢情况及时纠正,及时发现和消除引起血管危象的危险因素。

1.3.6其他护理

术前责任护士协助完成各项术前检查,让病人练习床上大小便,进行皮肤准备等。术后安排在再植/再造术后专用病房,夏季避免空调直吹患肢,积极预防感染,病房内物品、地面每日消毒液擦拭2次,空气消毒1次,严格控制探视人数和探视时间。保持病区安静、整洁,减少病房人员出入,换药时严格无菌操作。同时设立无烟病房,在病室内外张贴禁烟提示,宣传吸烟的危害及对皮瓣成活的影响,耐心劝导吸烟病人戒烟。做好病人卧床期间的生活护理,包括勤换衣服、擦洗身体、保持床单位整洁等。在饮食上嘱病人卧床时以半流饮食为主,逐渐向固体饮食过渡,多食新鲜蔬菜、高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物,忌辛辣、刺激食物,多饮水,注意饮食卫生,避免用力排便或便秘。

1.3.7康复护理

本组病人无骨折和肌腱损伤,患指康复训练在植皮包拆除后3d即开始,先进行近指和远指关节的连续被动活动即屈指关节为主,每天3次,每次10～20min,并逐渐增加活动度,尽快恢复指关节功能。

1.4观察指标

记录血管危象、皮瓣成活情况。血管危象判断标准:动脉危象为手指萎瘪,指体苍白,指温较健指低4～5℃,指腹张力低,毛细血管充盈现象变慢;静脉危象为指温下降,指体变暗紫,指腹张力增加,毛细血管充盈现象由迅速直至消失。皮瓣饱满、颜色正常,组织弹力好,皮温正常为皮瓣成活。

2结果

54例病人中发生血管危象4例,发生率为7.41%,皮瓣修复成活53例,成活率为98.15%。

3讨论

血管危象指显微外科行小血管缝合后吻合口发生的痉挛或栓塞现象,可分动脉性血管危象和静脉性血管危象。由于局部血流不通畅,会造成局部器官或组织出现缺血或瘀血。血管危象早期常表现为血管痉挛,晚期出现栓塞。术后发生血管危象是影响游离皮瓣修复手指创面术后皮瓣成活率的主要因素[6,7,8],而导致血管危象的原因较多。Tian等认为,术前手指伤情、自然情况、术中处理及术后各种不良因素均可诱发血管危象。有研究分析了血管危象发生的危险因素,认为致伤原因、性别、年龄、伤情和动脉修复情况等与血管危象的发生密切相关[9,10,11]。常规护理模式下,护士常因工作繁忙,对心理、疼痛和体位等不够重视,对皮瓣存活的影响重视不足。

3.1血管危象发生的原因分析

首先情绪是发生血管危象的诱因之一。相关统计显示,男性病人血管危象的发生率明显低于女性病人[12,13],原因可能是女性病人焦虑抑郁者居多,易产生心理应激,并通过神经体液释放前列腺素、儿茶酚胺等缩血管物质而诱发血管危象[14,15,16,17],因此推测不良情绪可能也是导致血管危象发生的危险因素。其次,疼痛因素。手指创伤及游离皮瓣修复术均会使病人感到疼痛,疼痛可使机体产生应激反应,释放前列腺素、儿茶酚胺等损伤因子。同时疼痛会影响病人的精神和心理状态,产生焦虑、恐惧等负性心理,负性心理会加剧疼痛,形成恶性循环,引起周围血管收缩发生血管危象。第三是环境因素,如嘈杂、温度过高或过低等对血管危象的发生有一定的影响。环境嘈杂会影响病人的睡眠和休息,增加病人烦躁不安情绪;室温过高会加速组织耗氧代谢,过低会引起动脉痉挛,导致血管收缩,影响血液循环从而诱发血管危象。第四,主动吸烟或被动吸烟。烟中的主要成分尼古丁可使周身小动脉收缩,增加血管阻力和血液黏稠度,使血小板凝集,血流变缓[18,19],导致吻合血管栓塞和痉挛,导致血管危象。第五,其他因素的影响。部分病人不遵医嘱,随意改变体位或私自下床等使血管受到牵拉,反射性引起血管痉挛造成血管危象。另外感染、便秘等均可导致血管痉挛、上肢静脉回流受阻而发生血管危象。

3.2预见性护理对血管危象发生的预防作用

我们制定的预见性护理十分重视心理干预,特别是对有明显不良情绪的病人给予针对性的心理干预,消除和尽量减轻情绪产生的心理应激。同时做好体位护理,适当抬高患指既可促进静脉回流,又能保证动脉供血。与此同时加强了皮瓣的观察、疼痛干预,设立无烟病房,预防便秘等预见性护理措施,从54例病人护理效果显示,血管危象发生率为7.41%,皮瓣修复成活率为98.15%。说明预见性护理可消除或尽量避免血管危象发生的诱因,对提高手术成功率,降低血管危象发生率具有显著的作用。

参考文献

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